仲裁代理委托书（精选17篇）
仲裁代理委托书 篇1
本合同由下列双方签订：
委托人(以下简称“甲方”)：
法定地址：
法定代表人/身份证号：
电话：
受托人(以下简称“乙方”)： 律师事务所
法定地址：
负责人：(合伙所)/法定代表人：(国办所、合作所)
电话：
甲方因(注：此处概括表述委托事项)法律事务，经与乙方协商，现委托乙方指派律师担任代理人。为此，双方本着平等协商的原则，根据《合同法》、《律师法》等相关法律、法规的规定订立本合同，以资双方共同遵照执行。
第一条 委托代理事项
1、委托代理内容：
2、委托代理权限：以甲方签署的《授权委托书》为准。
3、委托代理期限：
本合同订立后如发生委托事项变化和/或代理权限变更，双方应就委托事项和/或委托权限变更事宜另行签订补充协议。
第二条 指派代理律师
乙方接受甲方的委托，并经甲方同意指派律师 (注：此处应列律师执业证号)(下称代理律师)担任甲方本合同项下法律事务的委托代理人。
在履行本合同过程中，代理律师因健康、执业机构变动、被暂停执业等原因不能履行代理职责时，甲方同意乙方另行指派代理律师执行本合同项下代理事务。
第三条 代理律师的职责
乙方及其指派律师履行本合同项下的法律事务的职责：
㈠诚实守信，勤勉尽责，按照法律、法规和律师行业的执业规定，尽力维护甲方合法权益。 ㈡尊重甲方的知情权，及时向甲方通报代理情况;对甲方提出的有关意见建议，代理律师应当认真听取并妥善处理，
㈢保守在代理过程中所获悉的甲方商业秘密或个人隐私;
㈣严格依据甲方的授权为代理行为，不得有损害甲方利益的越权代理或无权代理行为。 ㈤不得利用提供法律服务之便利，非法牟取本合同项下法律事务所指向的甲方利益。 ㈥谨慎保管甲方提供的证据和其他法律文件，保证其不遭受灭失。
(注：以上各项大多是代理律师的法定义务，应当在合同中列明)
第四条 事实陈述和证据提交
㈠甲方应向代理律师陈述涉及本合同项下法律事务的全部事实，并按《证据材料提交通知》的要求提供有关证据材料和/或证据线索。如果甲方未按该通知要求的时间和内容提交证据材料和/或证据线索，由此产生的不利于甲方的后果，应归责于甲方。
㈡甲方向代理律师提交的有关证据材料为原件的，双方经办人应当办理交接签字手续;若是复印件，应由甲方指定的签字人在证据材料上签名确认。
第五条 律师服务费及其支付方式
根据国家计委、司法部《律师服务收费管理暂行办法》的有关规定，甲乙双方经过协商确定，甲方应向乙方支付律师服务费(注; 此处应详细订明金额、支付时间等)
第六条 差旅费及其支付方式
乙方履行本合同所需差旅费(注：同前)
第七条 不属乙方的收费
乙方办理本合同项下法律事务涉及的下列费用，由甲方另行向其他收费机构或个人支付： ㈠人民法院、行政机关、仲裁机构、鉴定机构、公证机构等部门收取的费用;
㈡经甲方同意的专家论证费用。
第八条 禁止合同外收费
除本合同约定的收费外，乙方承诺不再就办理本合同项下法律事务向甲方收取本合同约定范围之外的其他任何费用;乙方代理律师以任何理由提出合同约定以外的任何收费，甲方应当予以拒绝。
(注：本条应当成为委托代理合同的必备条款)
第九条 合同提前终止
在本合同订立或/和履行过程中出现下列情况，乙方有权终止本合同，但应将终止合同的事由及有关情况知会甲方：
㈠本合同订立后乙方发现存在不可克服的利益冲突，继续代理将违反法律或者律师执业规范。
㈡甲方坚持要求代理律师追求无法实现或不合理的代理目标。
㈢在事先无法预见的前提下，继续履行本合同将会给乙方带来不合理的费用负担，而双方未能就追加律师服务费达成补充协议。
㈣甲方故意捏造、隐瞒事实、弄虚作假，欺骗或误导代理律师，经代理律师指出后甲方仍不予纠正。
依据本条第㈠项终止本合同的，乙方已收律师服务费应予退还;依据本条㈡或/和第㈢或/和㈣项终止本合同的，乙方已收律师服务费不予退还。
第十条 如遇事先无法预见的情势，代理律师在授权权限之外为维护甲方合法权益所实施的代理行为，甲方应予确认。
第十一条 守约承诺
本合同履行期间，甲、乙双方均不得单方终止合同，否则将依本合同的约定承担违约责任。本合同另有约定除外。
第十二条 违约责任
㈠乙方违反本合同第十一条之约定，其所收律师服务费(不含已实际发生的差旅费)应在甲方要求退费后全部退还甲方。
㈡甲方违反本合同第十一条之约定，除已缴费用乙方不予退还外，乙方有权要求甲方缴清合同约定的全部律师服务费。
㈢甲方未按本合同第五条、第六条之约定向乙方支付律师服务费和/或差旅费的，乙方有权随时中止或终止代理服务，由此所造成的一切后果均由甲方承担。
㈣代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其工作疏忽或过失导致甲方经济损失的，按照乙方投保的《律师执业责任保险合同》的有关规定向甲方赔偿。
㈤代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其故意导致甲方经济损失的，乙方应当承担损失赔偿责任。
第十三条 合同解除
本合同履行中，如一方要求解除合同，需由双方协商并另行签订书面协议。
第十四条 履职监督
为便于乙方了解承办律师的履职情况，甲方承诺在乙方代理律师代理案件的任何一个阶段或乙方代理律师履职终止时，认真填制《律师服务质量征求意见表》寄、交乙方。 第十五条 合同履行完毕
乙方的代理职责自本合同签订之日起至(注：此处应明确约定代理事项的结束点)时止。 第十六条 争议解决
双方因履行本合同发生纠纷，应尽量协商解决。协商不成，任何一方均可向绍兴仲裁委员会申请仲裁。
第十七条 合同生效
除非本合同另有约定，本合同经双方签署即生效。本合同一式×份，甲方执×份，乙方执×份。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
授权代表(签名)： 授权代表(签名)：
开户银行： 开户银行：
帐 号： 帐 号
仲裁代理委托书 篇2
本授权委托书申明：我________(姓名)系 ________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。
代理人无转委托权。特此委托。
代理人：________性别：________年龄：____单位：________
部门：________ 职务：________ 代理人身份证号码：________________ 单位名称(盖章)： 法定代表人(签字)： 代理人(签字)：
仲裁代理委托书 篇3
委托人：_____ 身份证号：_____
被委托人：_____ 身份证号：_____
委托原因及事项:
本人因__________________________________，不能亲自办理本人档案相关事宜(接收、报到、缴费、调动、转正定级等)，特委托___________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托时限：自 年 月 日至 年 月 日
本人签名(加盖红手印)：
年 月 日
仲裁代理委托书 篇4
XX人才交流中心：
我单位同意与 学校 专业 学历的应届毕业生 (姓名)签订就业协议书，现委托贵中心为其办理人事代理。
单位名称： 工商注册地：
经办人： 传真： 联系电话：
(加盖公章)
年 月 日
仲裁代理委托书 篇5
委托代理人证明
委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：
1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;
3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;
4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。
委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日
委托人签名：××
××年××月××日
须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记
和注销登记等。
2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同
意”后的 □ 中打√。
仲裁代理委托书 篇6
浙江省人才交流中心：
我单位同意与 学校 专业 学历的应届毕业生 (姓名)签订就业协议书，现委托贵中心为其办理人事代理。
单位名称： 工商注册地：
经办人： 传真： 联系电话：
(加盖公章)
年 月 日
仲裁代理委托书 篇7
委托方(甲方)：
受托方(乙方)：温州灿坤投资顾问有限公司
甲乙双方本着真诚平等、互惠互利之原则，就甲方投资开发的 项目委托乙方独家代理销售之事宜订立如下约定，供双方共同遵照执行。
一、委托期限、委托标的物及委托销售价
委托期限：自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托标的物：总计约 平方米，具体数据以实际可售面积为准。 委托销售价：
二、甲方基本义务
1、负责提供本项目合法销售的相关文件资料，即国家规定的商品房合法销售的“五证一照”，并向乙方出具项目销售授权书;
2、全力支持乙方的销售工作，根据销售情况指定专人为购买人办理好财务收款、合同签章、银行按揭贷款及产权等相关事宜;
3、委托期间，甲方未经乙方同意不得再委托其它机构或个人从事本合同所约定的各项工作;
4、负责承担销售推广过程中所需的相关费用，如：宣传品制作，媒体广告、售楼处布置、展销会、促销礼品及活动等相关费用;
5、按照合同条款，根据销售业绩定期及时与乙方结算并发放销售佣金与溢价部份分成;
6、为有利于本项目的顺利销售，积极有效的开展招商工作。
三、乙方基本义务
1、负责销售团队的组建、培训与管理，确保项目销售推广正常高效地进行;
2、制订本项目可行性销售策划方案，积极开展销售推广工作;
3、经甲方同意，乙方可以甲方的名义与购买人签定本项目的《订购书》及《商品房买卖合同》，并协助甲方为购买人办理银行按揭贷款的相关手续;
4、乙方应严格甲方所确定的委托销售价格(即基价)，未经甲方准许，不得擅自给购买人低于委托销售价格出售，特殊情况，乙方应经甲方同意后办理;
5、承担在本项目销售人员的工资提成、水电、通讯等一切相关费用;
6、承担浙江，上海等区域的推广费用及考察团的招待差旅费用。
四、双方共同义务
甲乙双方应共同遵守本合同之所有条款，恪守信用，双方的义务不仅体现在合同订立之时，而是贯穿整个合同的始终。
五、合作模式
1、营销策划费：乙方制订可行的营销策划方案，策划费人民币 拾万元整，合同签定之日甲方支付 万元，策划方案提交后三日内支付 万元;
2、销售佣金：根据销售业绩，乙方享有甲方委托销售价销售额的 %作为佣金报酬;
3、溢价分成：委托销售期间，通过乙方倾力推广，超出甲方所确定的委托销售价的销售额部份为溢价收益，溢价收益部份甲乙双方平等分成，即甲方享有溢价部份的50%收益，乙方享有溢价部份的50%收益(税费双方各自承担)。
六、结算方式
1、佣金计提：次月5日前结算一次;
2、甲方在结算之日起三日内支付乙方应得佣金之款项;
七、其它约定
1、在本项目范围内，购房人签订的认购书如遇购房者违约而放弃预付款或定金的，则由、乙双方按各得50%分成，经双方认可后，甲方须在购房者违约之日起三日内向乙方支付此项分成款项;
2、如遇购房者签订《商品房买卖合同》后违约，则购房人所付的所有房款(包括定金)归甲方所有，甲方须向乙方结算并支付应得销售佣金;
3、项目的实际情况与甲方提供的材料不符合或产权不清的，所发生的任何纠纷均由甲方负责，甲方须向乙方支付销售佣金和溢价分成部份款项;
4、委托销售执行代理期间，不论通过何种销售方式完成的销售额均为乙方销售业绩，乙方享有本合同其它条款约定的相关权益。
八、本合同未尽事宜双方在确保本项目正常运营的基础上，充分协商并另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
九、本合同发生异议，双方协商解决，协商不成向项目所在地法院提起诉讼。
十、本合同一式两份，双方各持一份，签字盖章后生效。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
委托代表：
电 话：
签定日期： 年
月 日委托代表： 电 话： 签定日期： 年月 日
仲裁代理委托书 篇8
授权委托书及代理人证明
兹授权责人职务，为我方参加 工程招标投标及合同签订、施工工作的委托代理人。其授权范围为本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，在权限范围内与你方洽谈有关本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，并承担责任。
附：委托代理人身份证(复印件)
授 权 单 位：____________工程公司
法 人 代 表：(签字或盖章)
被 授 权 单 位：
法 人 代 表：(签字或盖章)
年月日
有效期限：年
仲裁代理委托书 篇9
甲方：
乙方：
甲乙双方在互利互惠公平诚信的基础上，达成如下协议：
一、甲方因 一案现委托乙方办理。
二、根据案件办理需要，乙方需律师参与处理，则甲方应当积极配合律师签署相关诉讼所需的委托手续和相关法律文件签字。
三、乙方履约期间所有开支的一切费用与甲方无任何关系。
四、根据双方约定，甲方支付乙方的佣金为实际成功收回金额的 %。
五、甲方应给乙方提供真实材料，并为乙方的工作创造便利条件，必要时当事人到场。
六、甲乙双方未经另一方的书面认可，甲乙双方都不得单独终止合同。甲方委托乙方办理此业务的期限内不得另行委托任何他人办理此业务，委托有效期满该合同自动失效。
七、本合同经双方协商签字生效后，乙方已进行相应工作，如欠款方自愿与甲方和解付款，也应视为乙方已完成工作成果，甲方应按本合同支付佣金。
八、被委托人乙方必须合法履约行事，如乙方违法履约导致的一切后果与委托人甲方无关!
九、甲乙双方各执一份签字后生效，此合同更改无效。
十、还款时甲乙双方必须当事人到场。
有效期 年 月 日
仲裁代理委托书 篇10
xx市人才交流服务中心人事代理部：
本人因原因，无法亲自前来办理人事代理业务，现委托(被委托人姓名)，身份证号码为： ，联系电话：，前往贵单位办理x人事代理业务事宜。该授权委托所产生的一切后果由本人承担。
请给予办理为盼。
委 托 人：
联系电话：
年 月 日
仲裁代理委托书 篇11
委托人：________，性别：____，身份证号：________________，现住地址：________________，身份证地址：________________
受托人：________，性别：____，身份证号：________________，现住地址：________________，身份证地址：________________
委托人________购买的位于_______房屋。因回____________原因，不能亲自办理该房屋的相关事宜，现将上述房屋的相关事项委托________办理，故委托人自愿立此委托书：
委托事项：
一、代为签署并领取上述房屋的《商品房认购书》及相关附件。
二、代为签署并领取上述房屋的《商品房买卖合同》或《商品房预售合同》、等补充协议及相关附件、声明。
三、代为办理上述房屋《商品房买卖合同》或《商品房预售合同》及相关附件备案登记。
四、代为办理上述房屋实测面积与预售面积差额的相关协议签署，费用缴纳。
五、代理办理上述房屋验收房屋、领取房屋钥匙、缴费、及领取交房资料和所发物品的所有交房相关事宜。
六、代理办理上述房装修手续、房屋装修。
七、代为办理上述房屋土地使用权、房屋所有权登记手续，并领取土地使用权、房屋所有权证书。
八、若上述房屋的地址或产权面积变更，代为到房屋管理部门办理上述房屋的地址或产权面积变更的一切相关手续，并领取新的产权证、国有土地使用证及查档等相关事宜。
代理人在其代理范围内所签署的相关文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。
委托期限：至上述事宜办结止。
委托人：________
____年____月____日
仲裁代理委托书 篇12
委托人： 性别： 出生日期： 身份证号码：
受托人： 性别： 出生日期： 身份证号码：
委托人与受托人关系：
委托原因及事项：本人，现在户籍在海南省海口市，人在江西省南昌市，因为第一代身份证失效，现在要申领第二代居民身份证。但是因为户籍由江西迁往海南，行动不便，特委托弟弟为代办人，持本人()户口本、第一代身份证(及复印件)、近期照片和受托人()的身份证(及复印件)前往贵办事处代办居民身份证(身份证号码：)对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字日起委托书有效
受托人签字：
委托人签字：
××年×月×日
仲裁代理委托书 篇13
委托单位： (简称甲方)
受托单位： (简称乙方)
经双方协商，就甲方委托乙方办理安全生产许可证达成如下协议：
一、委托内容：
二、委托方式：全权委托
三、收费金额：
四、付款方式：双方签订委托代理协议后甲方支付官网查询到安全生产许可证审核合格后付清剩余
五、甲方按照省建设厅办理安全生产许可证相关规定向乙方相关文件资料，所提供的资料必须真实、有效、完整，如未按时提供资料造成延误，由甲方负责，乙方不承担任何责任。
六、乙方负责将相关资料整理完全，在办理过程中必须保证甲方的企业和个人资料完整，对知悉的商业机密严加保密，不得外泄。
七、协议期限：乙方于年在之前完成委托。未按该协议时间完成，乙方将退还甲方所付的全部费用和文件资料。(特殊情况除外)
八、在办理过程中甲乙双方应积极配合协作，如有未尽事宜，经双方协商解决。
九、此协议一式两份，双方签字后生效。
甲方：乙方：
地址： 地址：
电话： 电话：
仲裁代理委托书 篇14
______________(受理单位名称)：
兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：_______性别：_______身份证号码：_______前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
X年X月X日
仲裁代理委托书 篇15
甲方：
乙方：
经甲、乙双方多次慎重研讨及友好协商，根据《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国合同法》的有关规定，就甲方委托乙方(独家)代理销售甲方开发 的事宜达成一致意见，同意签署如下合同：
一、 代理销售
甲方将座落于河北省磁县高速引线东侯召村南，统盛园小区(暂名)原河北龙巢饮料有限公司，建筑面积约 万㎡于签署合同即日起正式委托乙方独家策划与销售。
二、 合作期限及销售指标
1、合作期限：自乙方进场一个月后开始计算销售时间，销售周期为个月。如有自然灾害、工程延期等不可抗力因素，由甲乙双方另行协商销售周期。
2销售指标：在销售期内销售项目总额的
三、 销售价格
1、甲方将本项目可供乙方销售的楼宇房屋提出准确清单、价格表，并经双方签字确认销售范围。如有变动应经双方协商为准。
2、第一个月销售均价为元/㎡，其后根据销售情况双方另行协商销售价格，地下室、商业另定。
四、 代理佣金及支付方法
1、代理佣金提取：
(1) 乙方按照销售总额的 (百分之一点三)提取作为佣金，超出低价按 分成，甲方占 乙方占 。
(2) 在一般情况下甲方不参与销售，特殊情况由甲方销售的给与乙方10元/㎡的销售手续费。
2、结算方式及时间：
(1) 结算条件：①付全款达到95%②分期付款，销售每套住宅达到 万元以上首期款为准，甲方按该合同总额向乙方结付提成。
(2) 结算时间：每月为一结算期，每月5号前甲方将上月销售佣金扣除3%的风险金后支付给乙方。风险金在完成销售指标后十日内支付给乙方。
(3) 对于已签订购房合同的退房，乙方已提取销售提成，甲方从下一次发放给乙方销售提成中扣除，所扣额户的违约金，甲乙双方平均分配，房屋继续销售，另外计销售业绩和销售提成。
五、 甲方的责任
1、合同有效期内，甲方不得再委任任何其他单位、个人销售本项目，如乙方进场后两个月内没有业绩甲方有权解除协议另请销售公司。
2、甲方应依法向乙方提供销售该项目所必备的相关手续和资料图片。
3、甲方负责提供销售场地并装修，承担装修费用。
4、甲方应积极配合乙方的销售，负责协助乙方保证客户看房需要。
5、甲方应提供工程进度表，严格保证工程进度及质量
6、甲方负责提供销售所必须的合同、收据、合同章并收取销售款项。
7、甲方负责项目的宣传工作并承担相应费用。
8、如在销售过程中出现政府部门或其他方面人员的造成项目暂停，由甲方出面协调。
六、 乙方的责任
1、乙方必须按照甲方指定的房源销售不得捂盘。
2、乙方严格按照甲方制定的各套价格销售，如发现高销虚报，扣除该套80%的销售佣金。
3、乙方负责对项目的规划设计、市场调研、项目定位、项目策划、物业管理等提出切实可行的建议。
4、乙方负责与上述相关部门进行协调沟通以及达到项目的最佳效果。
5、乙方在合同期以甲方的名义进行销售，甲方派专人和乙方联合办公，办理财务和销售手续，并负责一切办公用品。
6、自本合同签订之日起，乙方即行负责组建营销机构，培训营销人员，拟定销售计划，实施销售方案。
7、乙方负责销售人员的工资、提成及销售部日常开销，并负责销售部的水、电暖、电话费用。
8、乙方负责进行广告宣传策划，包括宣传单页、报纸广告、电视广告等，相关费用由甲方负担。
9、在甲方与客户正式签署售楼合同之前，经甲方同意乙方以甲方身份签署房产临时买卖合约。
10、 乙方负责销售控制、销售接待、销售谈判、签订购房合同、催缴房款等等。
11、
12、 乙方每个销售周期做销售总结，针对销售中出现的问题报甲方备案。 乙方在销售过程中，应根据甲方提供项目的特性和状况向客户作如实介绍，尽力促销，不得夸大、隐瞒或过度承诺。
七、 双方违约责任
1、甲方：
(1) 任何因有关工期与房屋质量问题造成客户与公司的纠纷，由甲方负责;
(2) 甲方如不按时向乙方支付销售提成。每超过一天罚滞纳金1%分清责任后在执行。
2、乙方：
(1) 不得以虚假之词欺骗客户，只能在甲方编制的书面宣传资料范围内和现房单位及示范单位内对客户进行销售承诺，若私自进行上述承诺以外的口头或书面承诺，经法律裁定为乙方负责的，视为违约，由此引起客户与公司纠纷费用及退房费用由乙方承担并双倍罚款。
(2) 销售款项全部由甲方收取，乙方不得有任何挪用行为，否则，即视为违约并由甲方终止乙方销售权，并追回挪用款项。
八、 合同的终止和变更
1、在合同到期时，双方若同意终止本合同，应通力协作，妥善处理终止合同有关事宜，结清与本合同有关的经济、法律等事宜。本合同一旦终止，双方的合同关系即告结束，甲、乙双方不再互相承担任何经济及法律责任。
2、经双方同意可签定变更或补充合同，其条款与本合同具有同等法律效力。
3、如因一方违约，在履行合同的基础上违约方赔偿受损方人民币十万元整。
九、 其他事项
1、本合同一式两份，一式四页，甲、乙双方各执一份，经双方代表签字盖章后生效。
2、在履行过程中发生的争议，双方可通过协商解决或向石家庄仲裁委员会提请仲裁。
甲 方： 乙 方：
代表签字： 代表签字：
日 期： 日 期：
仲裁代理委托书 篇16
委托人：________，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
________，女，____年____月____日出生，身份证号码：________，系________之妻。
受托人：________，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
现因我们事务繁忙，特全权委托________代为我们办理坐落在____市____区____路____号____栋____单元____室的土地证、买卖、过户、领证、拆迁及收取房款等相关手续。受托人在代理权限范围内所签署的一切法律文件，我们均予以承认。委托期限自即日始直至上述手续办完为止。
受委托人有转让委托权，并有收益权。
本委托书不可撤销委托。
受托人：________
____年____月____日
仲裁代理委托书 篇17
本授权委托书声明:我______系____________有限公司的法定代表人，委托______，____________(身份号)，办理土地竞买有关事宜。
代理人无转委权。特此委托。
委托单位:______有限公司(盖章)
法定代表人:________________(签字或盖章)
受委托人:________________(签字或盖章)
日期:________年____月____日
