介绍信（存根）
编号20xx 号
临颍县妇幼保健院：
兹介绍 乡(镇)、姓名 、性别(男、女)，属别(集中、分散)五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金 。本次住院属本年度第 次住院，已享受补助 元，本次补助 元。
临颍县民政局
20xx年 月 日
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介绍信
编号20xx号
临颍县妇幼保健院：
兹介绍 乡(镇)、姓名 、性别(男、女)，属别(集中、分散)五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金 。本次住院属本年度第 次住院，已享受补助 元，本次补助 元。
临颍县民政局
20xx年 月 日
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