委托人：________________
地址：________________电话：________________
法定代表人：________________职务：________________
住址：________________
受托人：________________性别：________________出生年月：________________民族：________________籍贯：________________
工作单位及职务：________________
受托人：________________性别：________________出生年月：________________民族：________________籍贯：________________
工作单位及职务：________________
现委托上述受托人在委托人与纠纷一案中，作为我方的执行案件代理人。
委托事项、权限如下：________________
代理人的代理事项、权限：________________代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
代理人的代理事项、权限：________________代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
委托代理期限：________________从委托之日起至本案执行终结日止。
委托人：________________
法定代表人：________________
年月日
附：________________代理人：________________住址：________________电话：________________
代理人：________________住址：________________电话：________________
